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Voici un exemple de prescription kinésithérapique.
M. DUPONT Michel
Masseur-Kinésithérapeute
Conventionné
1 rue de lordonnance
14000 PRESCRIPTION
N° ADELI : 14 7 01234 5
Tel. 02.31.XX.XX.XX
Fax. 02.31.YY.YY.YY
M. DUPONT Michel
Masseur-Kinésithérapeute
Conventionné
1 rue de lordonnance
14000 PRESCRIPTION
N° ADELI : 14 7 01234 5
Tel. 02.31.XX.XX.XX
Fax. 02.31.YY.YY.YY
PRESCRIPTION
Date : Le 01 Décembre 2009
Mme. Micheline MICHELLE
(Normalement : obligation légale de notifier ladresse, le n° dassuré et sa date de naissance)
(Normalement : obligation légale de notifier ladresse, le n° dassuré et sa date de naissance)
Inscrire le nom du matériel prescriptible : remboursable ou non remboursable (à noter NR)
Exemple :
• Orthèse de contention souple élastique des
membres inférieurs
Exemple :
• Orthèse de contention souple élastique des
membres inférieurs
Signature
M. DUPONT
M. DUPONT
Membre dune association de gestion agréée, accepte les règlements par chèque
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