Ordonnance-type

Voici un exemple de prescription kinésithérapique.

M. DUPONT Michel
Masseur-Kinésithérapeute
Conventionné
1 rue de l’ordonnance
14000 PRESCRIPTION
N° ADELI : 14 7 01234 5
Tel. 02.31.XX.XX.XX
Fax. 02.31.YY.YY.YY



PRESCRIPTION
Date : Le 01 Décembre 2009


Mme. Micheline MICHELLE
(Normalement : obligation légale de notifier l’adresse, le n° d’assuré et sa date de naissance)



Inscrire le nom du matériel prescriptible : remboursable ou non remboursable (à noter NR)
Exemple :
• Orthèse de contention souple élastique des
membres inférieurs





Signature
M. DUPONT







Membre d’une association de gestion agréée, accepte les règlements par chèque

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